Il sottoscritto

(Descrivere la dinamica del sinistro, avendo cura di specificare ogni dettaglio, come la data, l'orario e la via in cui è avvenuto, per esempio...)

1. In data , alle ore , mi trovavo alla guida della mia auto e percorrevo la via , in direzione , in , quando, giunto all'incrocio con la via venivo urtato da un veicolo che, provenendo a forte velocità dalla via , non rispettava il segnale di stop ivi presente.
   Il veicolo si dava immediatamente alla fuga e non ero pertanto in grado di identificarlo;
2. A causa del sinistro, lo scrivente riportava danni alla salute, come da certificazione medica che si allega. In particolare, il sottoscritto ha subito i seguenti danni:

;

3. Si rendeva, inoltre, necessario l'intervento del servizio di Pronto Soccorso. Il sottoscritto, veniva quindi trasportato presso l'Ospedale di , dove veniva diagnosticato e veniva prescritto , come da referti che si allegano;
4. La malattia è cessata in data , come da certificato di avvenuta guarigione che si allega. I giorni per I.T.T. sono ; i giorni per I.T.P. sono , (nel caso di postumi) il danno biologico è del ;

(nel caso in cui il danno biologico sia superiore al 9%, e si siano subiti danni alle cose per un valore maggiore di 500€

5. A causa del sinistro, lo scrivente ha subito anche danni materiali. In particolare la sua auto ha subito i seguenti danni: , per un valore di € , come da documentazione che si allega (preventivi o fatture);
6. La responsabilità del sinistro è da attribursi interamente al conducente del veicolo rimasto non identificato, che, come già detto,lanciato ad alta velocità, ha mancato di rispettare il segnale di stop ed ha attraversato l'incrocio indicato più sopra, nel momento in cui transitava il sottoscritto;
7. Sono testimoni di quanto avvenuto i seguenti signori: , le cui dichiarazioni si allegano;

(se si è proceduto a denuncia/querela)

8. Il sottoscritto ha presentato denuncia/querela presso , che si allega;
9. Il danno subito si quantifica come segue:
   1. € per ITP;
   2. € per ITT;
   3. € per Danno Biologioco (ove presente);
   4. € per danno morale;
   5. € per spese mediche documentate, che si allegano;
   6. € per danni alle cose (ove risarcibili, cioè se il danno biologico è superiore al 9% ed i danni alle cose sono superiori a 500€)

Premesso quanto sopra, il sottoscritto chiede a codesta Spett.le, nella qualità di impresa designata per il Fondo vittime della strada per la regione , il risarcimento dei danni tutti sopra indicati, nel termine di giorni 60 dal ricevimento della presente, con l’avvertimento che in mancanza si procederà giudizialmente.
Lo scrivente dichiara di svolgere la professione di e di avere un reddito annuo di ; comunica di essere a vs. disposizione per essere sottoposto a visita del vs. medico fiduciario previo appuntamento da concordarsi a mezzo telefonico al seguente numero .
Anche le cose danneggiate restano a disposizione per gli eventuali accertamenti peritali per otto giorni non festivi consecutivi a far data dalla ricezione della presente al seguente indirizzo , previo appuntamento telefonico al n. .

(Allegare tutta la documentazione citata nella lettera, data e firma)